DOKUMENTASI ASUHAN DENGAN MODEL SOAP
DOKUMENTASI ASUHAN DENGAN
MODEL SOAP
 |
OLEH
:
ATTIN CAHYA TAMARA 1515401043
PURMAWATI 1515401068
SILFI FATMALA 1515401075
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN
TAHUN 2016KATA PENGANTAR
Puji
syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “
dokumentasi asuhan dengan metode SOAP”.
Selain
itu makalah ini juga bertujuan agar pembaca dapat mengetahui dan memahami
secara jelas mengenai apa saja bagian-bagian, dan bagai mana cara melakukan
pendukumentasian asuhan kebidanan dengan baik dan benar.
Saya
menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan , oleh
sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin
Bandar Lampung, September 2016
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGNTA ................................................................................................ ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................................ 1
B. Masalah................................................................................................... 1
C. Tujuan...................................................................................................... 1
BAB
IIPEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi.............................................................................. 2
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hal
yang melatar belakangi kami untuk membuat makalah ini yaitu karena rasa ingin
tahu mengenai pendokumentasian asuhan. Agar kami dapat melakukan pendokumentasian
Asuhan dengan metode SOAP seacara baik dan benar.
B. Masalah
1.
Apa dan Bagaimana Model-model Dokumen
Asuhan?
2.
Apa Saja Prinsip Dokumentasi?
3.
Bagaimana Aspek Legal Dokumentasi?
C. Tujuan
Agar
pembaca mengetahui, memahami dan dapat melakukan pendukomentasian asuhan
kehamilan dengan baik dan benar. Yaitu meliputi apa saja dan bagaimana
model-model dokumen asuhan, apa saja prinsip dokumentasi dan bagaimana aspek
legal dokumentasi.
BAB
II
PEMBAHASAN
A.
Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah
suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat
dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan). Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga
kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan.
Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai salah satu
alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk
dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien. (Estiwidani
dkk, 2008)
Tungpalan (1983)
mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam
peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap
berharga dan penting.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan
keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus
dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada
pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap
meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan
asuhan keperawatan atau kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan
yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan atau kebidanan
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai
wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner)
yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung
jawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan atau
kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan atau kebidanan yang
dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi
setiap tenaga keperawatan / kebidanan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan / kebidanan secara baik dan benar
Catatan
pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan atau kebidanan yang diberikan.
Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi
masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan
kerawatan atau kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan
serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih
lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat atau
bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Dalam rangka mengevaluasi perkembangan atau kemajuan
klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara
bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen
kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan
perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. (Mufdililah dkk, 2009)
B.
Fungsi Dokumentasi
1.
Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti
atas asuhan yang telah di berikan
2.
Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan
yang memberikan asuhan
3.
Sebagai sumber data yang memberikan
gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti
perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan
4.
Sebagai sumber data penting untuk
pendidikan dan penelitian
5.
(Syofyan, 2004)
C.
Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi
:
a.
Nilai hukum - catatan informasi tentang
klien atau pasien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika
terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi
, dokumentasi dapat merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah
dilakukan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi.
b.
Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan
yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang
telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya.
c.
Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “
terhadap masalah yang terkait dengan klien atau pasien atau tenaga kesehatan
lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi atau dilakukan terhadap pasien atau
klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan
ke dokter atau ahli gizi dsb.
d.
Nilai administrasi termasuk salah satunya
adalah biaya atau dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan atau acuan
dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan atau dikeluarkan untuk asuhan.
e.
Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai
bahan pembelajaran bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda ,
karena menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang
dilakukan (sistematika pelaksanaan ).
f.
Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap
& akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan
kebidanan selanjutnya (objek riset ).
Akreditasi atau audit – digunakan sebagai
kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan atau
memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam masalah kebidanan. (Estiwidani dkk, 2008)
Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998)
antara lain:
- Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
- Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
- Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng
(1996) menambahkan, dengan:
- Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
- Untuk mencegah kehilangan informasi.
- Agar dapat dipelajari perawat lain.
D.
Yang perlu diperhatikan dalam
Dokumentasi
a.
Jangan mencoret - coret tulisan yang salah ,
karena akan terlihat seperti bidan mencoba menutupi sesuatu atau informasi atau
merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada
tulisan yang salah dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan
kemudian ditulis catatan yang benar.
b.
Jangan memberi komentar atau menulis hal yang
bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian
obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan.
c.
Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan
segera mungkin , karena kesalahan mencatat dapat diikuti dengan kesalahan
tindakan.
d.
Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi
atau perkiraan dari situasi yang ada.
e.
Semua catatan harus ditulis dengan tinta
dan menggunakan bahasa yang lugas dan jelas ( hindari istilah-istilah yang
tidak dimengerti). Karena tulisan yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan
dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , karena mudah
terhapus).
f.
Hindari catatan yang bersifat umum , karena
informasi yang specific tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.
Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas
informasi yang dicatatnya atau ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif
membutuhkan data informasi yang lengkap, obyektif , dapat dipercaya , karena
hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak
sesuai ketentuan yang ada. (Estiwidani
dkk, 2008)
E.
Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan
a.
Mencantumkan nama jelas pasien pada
setiap lembaran observasi atau pemeriksaan
b.
Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh
pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.
c.
Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan,
tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif
(kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya,
rupanya).
d.
Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan,
hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
e.
Hasil temuan digambarkan secara jelas
termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran
yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya
KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain.
f.
Interpretasi data objektif harus di
dukung oleh observasi.
g.
Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi
dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda silang.
h.
Bila ada kesalahan menulis, tidak
diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis
dan membubuhkan paraf disampingnya. (Estiwidani dkk, 2008)
F.
Prinsip- prinsip Pelaksanaan
Dokumentasi di Klinik
a.
Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara
singkat dilembaran kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara
lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas.
b.
Tidak mencatat tindakan yang belum
dilakukan/dilaksanakan
c.
Hasil observasi atau perubahan yang
nyata harus segera dicatat.
d.
Pada keadaan emergensi atau gawat
darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan penyelamatan, perlu
ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan obat- obatan yang
diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu
segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau
tidak sesuai dan perlu koreksi. (Estiwidani
dkk, 2008)
Prinsip-prinsip
dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
- Tersedia format untuk dokumentasi.
- Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.
- Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
- Catatan dibuat kronologis.
G. Dokumntasi Dengan Metode SOAP
Dalam
metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah
analisis/assessment, dan P adalah planning. Metode pencatatan ini merupakan
jenis pencatatan yang sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran
penatalaksanaan manajemen kebidanan.4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai
berikut:
A.
S : SUBJEKTIF
-
Menggambarkan pendokumentasian hanya
pengumpulan data klien melalui anamneses sebagai Langkah 1 Varney
-
Tanda gejala subjektif yang diperoleh
dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan,
riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan,
riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan,
riwayat psikososial, pola hidup.)
-
Catatan ini berhubungan dengan masalah
sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan
diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0”
atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
B.
O : OBJEKTIF
-
Menggambarkan pendokumentasian hasil
analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan
dalam data focus untuk mendukung assessment.
-
Tanda gejala objektif yang diperolah
dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan,
pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .
-
Data ini memberi bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil
observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
C. A : ASSESSMENT
Analysis atau
assessment adalah pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan)
dari data subjektif dan objektif. Oleh karena keadaan pasien yang dapat berubah
setiap saat dan akan ditemukannya data atau informasi baru dalam data subjektif
maupun objektif,maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Hal
ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis
tersebut agar dapat mengikuti
perkembangan pasien. Analisis yang tepat dan akurat dalam mengikuti
perkembangan pasien akan menjamin diketahuinya dengan cepat perubahan pada
pasien sehingga bila terdapat hal-hal yang tidak diinginkan dapat segera
ditangani. Analisis data adalah melakukan interpretasi data yang telah
dikumpulkan, mencakup :
a.
Diagnosis/masalah
kebidanan
b.
Diagnosis/masalah
potensial
c.
Perlunya
antisipasi diagnosis/masalah potensial dan tindakan segera (langkah 2, 3, dan 4
manajemen varney)
D. P : PLANNING
Planning atau
rencana adalah membuat rencana asuhan untuk saat ini dan yang akan datang.
Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data.
Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus
dapat mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan
dan harus sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain, seperti dokter.
Meskipun dalam
istilah “P” adalah planning/rencana saja, namun “P” dalam metode SOAP ini juga
mengandung implementasi dan evaluasi atau dengan kata lain planning mengandung
langkah 5, 6, dan 7 dalam manajemen Varney. Pendokumentasian “P” dalam SOAP ini
adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun berdasarkan keadaan
dan untuk mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh
pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan dapat membahayakan keselamatan
pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini.
Bila kondisi pasien berubah, analisisnya juga berubah,maka rencana asuhan
maupun implementasinya juga akan berubah.
Dalam planning
ini juga harus mencantumkan evaluation atau evaluasi, yaitu tafsiran dari efek
tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan atau hasil
pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan
merupakan fokus ketepatan nilai tindakan atau asuhan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.
H.
Alasan
Penggunaan Metode SOAP
Alasan
pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:
1.
SOAP
merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis,
mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
2.
SOAP merupakan intisari dari manajemen
kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.
3.
SOAP
merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran
dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif. (Mufdililah
dkk, 2009)
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi
dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan). Dalam melakukan setiap
asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan
yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga
sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi
juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada
klien. (Estiwidani
dkk, 2008)
Tungpalan (1983)
mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam
peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap
berharga dan penting.
DAFTAR PUSTAKA
Estiwidani, Meilani, Widyasih, Widyastuti,
Konsep Kebidanan.2008. Yogyakarta: Fitramaya
Syofyan,Mustika,et all.50 Tahun
IBI Bidan Menyongsong Masa Depan Cetakan ke-III.2004. Jakarta: PP IBI.
Mufdililah,
Muslihatun, Wafi Nur, Setiyawati, Nanik.2009.Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta:
Fitramaya
Komentar
Posting Komentar