Asuhan Keperawatan Pada Tn.F Dengan TCC Buli-buli post sistektomi dan ileal conduit
Asuhan
Keperawatan Pada Tn.F Dengan TCC Buli-buli post sistektomi
dan
ileal conduit
- PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn.
F
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pekanbaru, Riau
Status : Menikah
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana Muda
Masuk RS : 16 Agustus 2009
No. RM : 3337248
Ruangan : 416
Gedung A lt IV Zona B
Tgl Pengkajian : Tgl 13 Oktober 2009
Riwayat Singkat Pasien
Pasien masuk ke RSCM dengan
keluhan tidak bisa b.a.k sama sekali. Riwayat pasien 6 bulan sebelum masuk RS
b.a.k tidak lancar, warna merah, kadang disertai gumpalan darah tapi tidak
disertai nyeri (Painless Hematuri).
Pasien telah berobat ke RSU Arifin Riau dan dinyatakan menderita tumor
buli-buli kemudian dilakukan pengerokan 2 kali dan kemoterapi sebanyak 8 kali. Karena
ia tidak bisa b.a.k sama sekali kemudian ia di rujuk ke RSCM dg dx. Retensio
urine. Setelah dilakukan Cystoscopi dan hasilnya nampak massa di anterior
buli-buli seluas jam 9 hingga jam 2, klien
lalu dilakukan sistektomi radikal + prostatektomi + Apendiktomi dengan ileal
conduit. Tanggal 9 September 2009 klien dilakukan repair stoma karena terbentuk
fistel pada area laparatomi. Saat ini (13 Oktober 2009) adalah hari ke-58 klien
dirawat atau hari ke-34 post repair stoma.
Keluhan klien saat ini : sering b.a.b sejak 3 hari yang lalu, b.a.b
berlendir, frekuensi tak terhitung tapi sangat sering, kadang terasa sensasi
ingin b.a.b bahkan seperti sangat banyak yang mau keluar, kadang tidak terasa
tiba-tiba sudah keluar, Warna b.a.b tidak tentu tergantung makanan yang ia
makan.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan ia pernah
dilakukan operasi pengangkatan batu buli-buli pada tahun 1976, sejak menderita batu buli-buli ia sering
mengalami kesulitan b.a.k. Ia aktif mengkonsumsi herbal (jenis kumis kucing,
brotowali, kejibeling, meniran) terutama jika ia mengalami kesulitan b.a.k.
Klien tinggal didaerah dengan kualitas air tanah yang kurang baik (menurut
klien air didaerahnya bau rawa) sehingga klien dan keluarga menggunakan air
hujan untuk konsumsi dengan cara disaring. Klien mempunyai riwayat sakit kuning
(tahun lupa), namun klien menyangkal riwayat BPH, Hypertensi, dan DM. Klien juga mengaku tidak mempunyai kebiasaan
merokok, menggunakan pemanis buatan, pengawet, pewarna dan makanan instan.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit sama dengan klien. Riwayat penyakit diturunkan secara
genetik disangkal.
II.
Pola-pola fungsi kesehatan
- Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Kebiasaan merokok (-),
penggunaan obat bebas (-), ketergantungan terhadap bahan kimia/obat (-),
konsumsi jamu/herbal (+) jenis kumis
kucing (...), brotowali, kejibeling, meniran , olahraga (-), pasien mempercayai
pengobatan alternatif/komplementer herbal tapi menurut pasien setelah apa yang
dialaminya ia bingung apakah konsumsi herbal adalah sebab dari penyakitnya.
Menurut pasien hidup sehat adalah hidup yang alami dengan tidak merokok, minum
air putih, banyak makan sayur, tidak
mengkonsumsi makanan dengan bahan pengawet, pemanis buatan, pewarna buatan.
Klien mengaku ia menerapkan hal tersebut dalam keluarganya sehingga ia dan
keluarga sangat jarang mengkonsumsi makanan instan.
- Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum masuk RS klien makan
3x sehari dengan porsi cukup. Klien merasa BB nya semakin turun sejak sakit.
Sebelum sakit klien mengaku BB 66 Kg, saat masuk RSCM BB nya 53 Kg dan saat ini
45 Kg (TB 165 cm). Klien
merasa sulit menghabiskan porsi makan dari RS selain karena rasa mual setelah
makan. Klien menghabiskan paling banyak 5 sendok setiap makan. Klien mengatakan
ia serasa tidak punya tenaga dan lemas. Klien ia tidak tahu kenapa ia merasa
ngantuk dan mual secara tiba-tiba jika makanan datang, menurutnya hal itu bukan
karena sajian atau jenis makananya tetapi ia tidak tahu kenapa. Ia juga tidak
menginginkan makanan lain yang ia sukai. Menurut keluarga, biasanya klien
adalah orang yang tidak banyak keinginan untuk jenis-jenis makanan tertentu, makanan
apapun klien mau. Postur klien saat ini tampak kurus, LILA 17 cm, BBI : 58,5 kg, IMT 16,53 kg/m2.
Instruksi dokter pasien mendapatkan diet biasa (oleh dietisian pasien
diberikan 2500 kkal + 90 gr protein) ditambah dengan 3 kali entrasol 250 cc.
- Pola Eliminasi
BAB : Klien mengalami
peningkatan frekuensi b.a.b sejak 2 hari ini. B.a.b cair dan berlendir, frekuensi
tak terhitung (lebih dari 10 kali) 24 jam.
BAK : eliminasi urine klien
melalui urostomi jumlah urine : 500 cc (jam 06 s.d 14.00) warna kuning pekat sedikit
keruh dengan sedikit endapan berupa mucous. Tidak tampak darah secara
makroskopik dalam urine. Drainase urostomi lancar.
- Pola tidur dan istirahat
Tidur : frekuensi 4 – 5 kali
sehari, lama tidak tentu, menurut klien selama di RS ia tidak bisa tidur dengan
nyenyak, sebentar-sebentar terbangun. Ia merasa tidak nyaman dengan suasana di
RS, klien tampak sering tidur sebentar-sebentar.
Istirahat : sehari-hari pasien
istirahat diatas tempat tidur dengan duduk bersandar pada bantal atau
berbaring.
- Pola sensori dan kognitif
Sensori : penciuman,
pendengaran dan rasa (kecap lidah) baik.
Kognitif : proses berfikir,
isi fikir dan daya ingat baik
- Pola penanggulangan stress
Jika ada masalah biasanya
klien fikirkan sendiri, klien mengatakan orang terdekat baginya adalah istri
dan adik perempuannya. Menurut keterangan keluarga klien adalah tipe pendiam,
tidak banyak bicara dan tidak sering mengeluh, klien adalah orang yang tabah
dan kuat dengan berbagai macam stressor tetapi kini ia mudah sekali marah oleh
sebab yang ringan misalnya dinasehati untuk makan yg banyak atau minum. Klien
tampak sering termenung seperti sedang memikirkan sesuatu, tapi menurut klien
ia tidak sedang memikirkan apa-apa, Tidak mengenal nama pasien yang ada di
ruangannya, tidak pernah berkomunikasi dg pasien lain, tirai lebih sering
ditutup. Klien mengatakan ia selalu
menerapkan pola hidup sehat dibandingkan teman-temannya yang lain, tapi kenapa kenyataanya
ia mengalami sakit seperti ini. Ia sudah diberitahu bahwa ia akan menggunakan
urostomi ini seumur hidup, klien terdiam saat ditanyakan apa yang ia rasakan
dan harapkan mengenai hal tersebut.
III.
Pemeriksaan Fisik
1.
Status Kesehatan Umum
Keadaan umum sedang, kesadaran
komposmentis, postur kurus dan atrofi
lemak subkutan, penampilan sesuai, hygiene personal secara umum cukup baik, klien
kooperatif dan suara lirih. TD : 110/80 mmHg (posisi berbaring), Nadi 120 x/menit
teratur dan kuat, Nafas 16 x/menit teratur, suhu 36,5ºC.
2.
Sistem Integumen
Warna kulit kuning langsat,
kulit bersih, kelembaban kurang, turgor kurang elastis. Luka post sistektomi (laparotomi)
sudah menutup, warna sekitar luka lebih gelap, krusta (+). Fistula ditutup
kassa, kering, bersih,
3.
Kepala
Kepala tidak ada kelainan,
rambut bersih, tebal, berminyak dan tidak rontok.
4.
Muka
Simetris, otot muka dan rahang
kuat
5.
Mata
Kelopak mata normal,
konjungtiva anemis, pergerakan bola mata dbn, tidak ada keluhan gangguan
penglihatan maupun lapang pandang. Klien tampak sering mengantuk, kelopak mata
sayu dan tampak lelah.
6.
Telinga
Fungsi pendengaran baik,
bersih, lain-lain dbn.
7.
Hidung
Tidak ada deformitas, tidak
ada gangguan penghidu, lain-lain dbn.
8.
Mulut dan faring
Mukosa mulut kurang lembab,
warna pink, gigi geligi bersih, tidak
ada kesulitan mengunyah dan menelan, lidah dbn.
9.
Leher
Simetris, pergerakan bebas
dbn, peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).
10.
Thoraks
Bentuk datar, pergerakan
simetris, retraksi sela costae (-),
Jantung : Inspeksi ictus
cordis tampak di ICS V midklavikula kiri, Palpasi ictus cordis teraba kuat dg
diameter denyutan < 2 cm, Perkusi : batas jantung dbn, Auskultasi : BJ I, II
murni.
Paru : suara vesikuler, ronkhi
(-), rales (-), crackels (-), wheezing (-).
11.
Abdomen
Abdomen flat, bising usus (+)
frekuensi dbn, nyeri tekan /lepas (-), terdapat luka di bawah pusat yaitu
fistula enterokutan Ø 1,5 cm pada daerah
luka laparatomi, keluaran feses (+) warna kuning kehijauan menempel pada kassa,
urine (-) dan bekas luka laparatomi yg telah menutup. Dibuat stoma pada kuadran
4 kanan bawah, stoma berwarna merah segar, lembut, lembab, ukuran Ø 3 cm dan
tidak ada laserasi di periostoma maupun area stoma, stent (-), haluaran urine
(+) lancar,
feses (-).
12.
Inguinal, genital, anus
Daerah perianal mengalami
laserasi warna merah sedalam kutis, mengelilingi perianal dengan lebar 3 – 5 cm
dari medial ke lateral menurut klien terasa perih terutama saat b.a.b dan
toileting, daerah perianal dan inguinal sering basah sehingga klien tidak mau
memakai adult diapers, ia lebih suka
memakai penutup kain dan dibawah bokong memakai underpad
13.
Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT 2 det, perfusi cukup, kelembaban kurang
Bawah : Akral kedua
ekstremitas bawah hangat, perfusi cukup baik, kelembaban kurang
|
PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
|||
|
|
|
|
RUJUKAN
|
|
|
|
|
|
|
|
Ro Thorax
(6/8/2009)
Hasil : CTR <
50%
Cystoscopi
(20/8/2009)
Hasil Cystoscopi
klien tampak massa memenuhi aspek anterior dinding buli-buli seluas mulai dari
jam 9 hingga jam 2.
Ro Pelvis
(31/8/2009)
Hasil :
Sakralisasi os lumbal suspek sakroilitis kanan ---à anjuran MRI
Ro Vertebra
Lumbosakral (31/8/2009)
Hasil : Straight
lumbal dengan spondiloartritis lumbalis dengan sakralisasi
Bone Scan 3 / 9
/ 2009 Jenis : Whole Body Bone Scan
Hasil : Tak tampak metastase ke tulang
DATA FOKUS
Subyektif :
- Mual, tidak nafsu makan, makan paling
banyak 5 sdm, BB sebelum sakit rata-rata 65 – 68 kg TB 165 cm, merasa lemas,
gemetaran jika berubah posisi atau turun dari tt, tidak menginginkan makanan
tertentu.
- Minum 1 botol air mineral (600 ml), haus
tapi malas minum, b.a.b terus, lemas.
- Tidak ada keluhan terkait stoma dan urostomi,
istri bisa mengganti dan membersihkan stoma, klien mengatakan ia lebih suka
yang merawat stoma adalah istrinya dibanding perawat karena menurutnya lebih
bersih dan ia merasa lebih nyaman. Stoma dibersihkan jika kotor atau 2 – 3 hari
sekali.
- Daerah sekitar anus lecet sejak 3 hari
b.a.b terus, perih kalau dibersihkan, b.a.b kadang terasa (disertai mules)
kadang tidak terasa sudah keluar.
- Mengatakan ia rajin mengkonsumsi herbal,
menurut pemahamannya herbal tidak ada efek samping, bertanya mengapa ia sakit
seperti ini juga padahal ia selalu menerapkan pola hidup sehat. Menurut
keluarga sejak sakit klien mudah marah dengan sebab yang ringan misalnya
dinasehati untuk banyak makan, minum, dsb. Klien mengatakan ia tidak memikirkan
apa-apa, ia mengatakan sudah diberitahu bahwa ia akan menggunakan urostomi
untuk b.a.k seumur hidup.
- Selama sakit hanya berbaring di tempat
tidur, sebelum b.a.b terus ia bisa berjalan ke kamar mandi tapi kini tidak
karena lemas dan terasa akan jatuh, sulit tidur dengan nyenyak, mengantuk tapi
tidur sebentar-sebentar. Klien merasa tidak nyaman dengan suasana RS.
Obyektif :
- Postur kurus, BB 45 kg (BBI 58,5 kg), LILA 17 cm, IMT
16,5 kg/m3 diet 2500 kkal + 96 gr protein + (3 x 250 ml
Entrasol). Atrofi lemak
subkutan, penurunan massa otot, energi menurun, kemampuan melakukan aktifitas
menurun.
- B.a.b (+), frekuensi sering > 10 kali
(dalam 8 jam), volume sedikit-sedikit (5 – 10 cc), warna kuning dengan dan
tanpa ampas, bercampur lendir, sensasi b.a.b (+/-), turgor kulit kurang
elastis, mukosa mulut dan bibir kering. Output urine (8 jam ) 500 cc, warna
kuning pekat agak keruh dengan endapan mucos. Capilary Refile Time 2 det, akral hangat, kelembaban kurang
- Urostomi bag drainase lancar, warna stoma
merah cerah, lembut dan lembab, tidak ada laserasi di area periostoma, jenis
urostomi bag two pieces, menempel kuat dan tidak ada kebocoran.
- Area perianal laserasi lebar 4 – 5 cm dari
medial ke lateral mengelilingi perianal, warna kemerahan sedalam kutis, tampak
klien menahan nyeri dan mengeluh saat dibersihkan menggunakan tissu toilet.
Daerah perianal lembab, kebersihan baik.
- Tampak sering melamun seperti memikirkan
sesuatu, suara lirih, kadang-kadang malas berbicara dan berinteraksi, tidak
bersemangat, kadang-kadang tidak peduli dengan lingkungan sekitar (pasien
sering membuka penutup tubuh bagian bawah hingga tampak telanjang), Tidak
mengenal nama pasien yang ada di ruangannya, tidak pernah berkomunikasi dg
pasien lain, tirai lebih sering ditutup. Diam saja saat ditanyakan apa yang ia
rasakan dan harapkan ketika mengetahui ia akan memakai urostomi seumur hidup.
- Kelopak mata tampak lelah dan menggantung
(mengantuk), klien sering tidur tapi sebentar-sebentar (± 5-10 menit), sering
menguap.
- Energi tampak menurun, klien tampak
gemetaran dan kesulitan saat berpindah posisi misalnya dari bangun ke duduk,
atau bergeser ke atas.
ANALISA DATA
|
TGL/JAM
|
DATA
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
|
13/10/09
13/10/09
13/10/09
13/10/09
,
13/10/09
13/10/09
13/10/09
|
-
S : Minum
1 botol air mineral (600 ml), haus tapi malas minum, b.a.b terus, lemas.
-
O : B.a.b
(+), frekuensi sering > 10 kali (dalam 8 jam), volume sedikit-sedikit (5 –
10 cc), warna kuning dengan dan tanpa ampas, bercampur lendir, sensasi b.a.b
(+/-), turgor kulit kurang elastis, mukosa mulut dan bibir kering. Output
urine (8 jam ) 500 cc, warna kuning pekat agak keruh dengan endapan mucos.
Capilary Refile Time 2 det, akral
hangat. kelembaban kurang
-
S : Mengatakan
ia rajin mengkonsumsi herbal, menurut pemahamannya herbal tidak ada efek
samping, bertanya mengapa ia sakit seperti ini juga padahal ia selalu
menerapkan pola hidup sehat. Menurut keluarga sejak sakit klien mudah marah
dengan sebab yang ringan misalnya dinasehati untuk banyak makan, minum, dsb.
Klien mengatakan ia tidak memikirkan apa-apa, ia mengatakan sudah diberitahu
bahwa ia akan menggunakan urostomi untuk b.a.k seumur hidup.
-
O : Tampak
sering melamun seperti memikirkan sesuatu, suara lirih, kadang-kadang malas
berbicara dan berinteraksi, tidak bersemangat, kadang-kadang tidak peduli
dengan lingkungan sekitar (pasien sering membuka penutup tubuh bagian bawah
hingga tampak telanjang), Tidak mengenal nama pasien yang ada di ruangannya,
tidak pernah berkomunikasi dg pasien lain, tirai lebih sering ditutup. Diam
saja saat ditanyakan apa yang ia rasakan dan harapkan ketika mengetahui ia
akan memakai urostomi seumur hidup.
-
S : Mual,
tidak nafsu makan, makan paling banyak 5 sdm, BB sebelum sakit rata-rata 65 –
68 kg TB 165 cm, merasa lemas, gemetaran jika berubah posisi atau turun dari
tt, tidak menginginkan makanan tertentu.
-
O : Postur kurus, BB 45 kg (BBI 58,5 kg), LILA 17 cm,
IMT 16,5 kg/m3 diet 2500 kkal + 96 gr protein + (3 x 250 ml
Entrasol). Atrofi lemak subkutan, penurunan massa otot, energi menurun,
kemampuan melakukan aktifitas menurun.
-
S : Selama
sakit hanya berbaring di tempat tidur, sulit tidur dengan nyenyak, mengantuk
tapi tidur sebentar-sebentar. Klien merasa tidak nyaman dengan suasana RS.
- O : Kelopak
mata tampak lelah dan
menggantung (ngantuk), klien
sering
tidur
tapi sebentar-sebentar (± 5-10
menit),
sering menguap. Klien di
rawat di
Ruangan dg 6 tt, jumlah
pasien 3
orang, suasana tenang,
aktifitas
mhs, perawat dan dokter
berulang-ulang.
-
S : Daerah
sekitar anus lecet sejak 3 hari b.a.b terus, perih kalau dibersihkan, b.a.b
kadang terasa (disertai mules) kadang tidak terasa sudah keluar.
-
O : Area
perianal laserasi lebar 4 – 5 cm dari medial ke lateral mengelilingi
perianal, warna kemerahan sedalam kutis, tampak klien menahan nyeri dan
mengeluh saat dibersihkan menggunakan tissu toilet. Daerah perianal lembab,
kebersihan baik.
- S : sebelum b.a.b
terus, ia bisa
berjalan ke kamar mandi tapi kini
tidak karena lemas dan terasa akan
jatuh.
- O : Energi tampak menurun, klien
tampak gemetaran dan kesulitan saat
berpindah posisi misalnya dari
bangun ke duduk, atau bergeser ke
atas
-
S : Tidak
ada keluhan terkait stoma dan urostomi, istri bisa mengganti dan membersihkan
stoma, klien mengatakan ia lebih suka yang merawat stoma adalah istrinya
dibanding perawat karena menurutnya lebih bersih dan ia merasa lebih nyaman.
Stoma dibersihkan jika kotor atau 2 – 3 hari sekali.
-
O : Urostomi
bag drainase lancar, warna stoma merah cerah, lembut dan lembab, tidak ada
laserasi di area periostoma, jenis urostomi bag two pieces, menempel kuat dan
tidak ada kebocoran.
|
Defisit volume
cairan
Berduka
disfungsional
Ketidakseimbangan nutrisi ;
kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan pola
tidur
Kerusakan
integritas kulit
Intoleran
aktifitas.
Perubahan pola
eliminasi urine
|
Output
berlebih ; diare
kehilangan bagian
tubuh.
Intake tdk
adekuat, hypermetabolik kronis cc Ca Buli
Berduka,
peningkatan aktifitas lingkungan.
Peningkatan
kelemba-ban area perianal, status nutrisi buruk
Kelemahan,
keletihan yang ekstrim akibat tirah baring
Pengalihan
b.a.k melalui stoma.
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
TGL/JAM
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
OUTCOME
|
INTERVENSI
|
|
|
Defisit volume cairan b.d Output
berlebih ; diare ditandai oleh :
-
S : Minum
1 botol air mineral (600 ml), haus tapi malas minum, b.a.b terus, lemas.
-
O : B.a.b
(+), frekuensi sering > 10 kali (dalam 8 jam), volume sedikit-sedikit (5 –
10 cc), warna kuning dengan dan tanpa ampas, bercampur lendir, sensasi b.a.b
(+/-), turgor kulit kurang elastis, mukosa mulut dan bibir kering. Output
urine (8 jam ) 500 cc, warna kuning pekat agak keruh dengan endapan mucos.
Capilary Refile Time 2 det, akral
hangat, . kelembaban kurang
Berduka
disfungsional b.d kehilangan bagian tubuh, perubahan pola hidup ditandai oleh
:
-
S : Mengatakan
ia rajin mengkonsumsi herbal, menurut pemahamannya herbal tidak ada efek
samping, bertanya mengapa ia sakit seperti ini juga padahal ia selalu
menerapkan pola hidup sehat. Menurut keluarga sejak sakit klien mudah marah
dengan sebab yang ringan misalnya dinasehati untuk banyak makan, minum, dsb.
Klien mengatakan ia tidak memikirkan apa-apa, ia mengatakan sudah diberitahu
bahwa ia akan menggunakan urostomi untuk b.a.k seumur hidup.
-
O : Tampak
sering melamun seperti memikirkan sesuatu, suara lirih, kadang-kadang malas
berbicara dan berinteraksi, tidak bersemangat, kadang-kadang tidak peduli
dengan lingkungan sekitar (pasien sering membuka penutup tubuh bagian bawah
hingga tampak telanjang). Tidak mengenal nama pasien yang ada di ruangannya,
tidak pernah berkomunikasi dg pasien lain, tirai lebih sering ditutup. Diam
saja saat ditanyakan apa yang ia rasakan dan harapkan ketika mengetahui ia
akan memakai urostomi seumur hidup.
Nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d Intake tdk adekuat, hypermetabolik kronis cc Ca Buli
ditandai oleh :
-
S : Mual,
tidak nafsu makan, makan paling banyak 5 sdm, BB sebelum sakit rata-rata 65 –
68 kg TB 165 cm, merasa lemas, gemetaran jika berubah posisi atau turun dari
tt, tidak menginginkan makanan tertentu.
-
O : Postur kurus, BB 45 kg (BBI 58,5 kg), LILA 17 cm,
IMT 16,5 kg/m3 diet 2500 kkal + 96 gr protein + (3 x 250 ml
Entrasol). Atrofi lemak subkutan, penurunan massa otot, energi menurun,
kemampuan melakukan aktifitas menurun.
Gangguan pola tidur
b.d perubahan lingkungan ditandai oleh :
-
S : Selama
sakit hanya berbaring di tempat tidur, sulit tidur dengan nyenyak, mengantuk
tapi tidur sebentar-sebentar. Klien merasa tidak nyaman dengan suasana RS.
- O : Kelopak
mata tampak lelah dan menggan-
tung (ngantuk), klien sering tidur tapi
sebentar-sebentar (± 5-10 menit), sering
menguap. Klien di rawat di Ruangan dg 6
tt,
jumlah pasien 3 orang, suasana tenang,
aktifitas mhs, perawat dan dokter
berulang-
ulang.
Kerusakan
integritas kulit b.d Peningkatan kelembaban area perianal, status nutrisi dan
cairan buruk ditandai oleh :
-
S : Daerah
sekitar anus lecet sejak 3 hari b.a.b terus, perih kalau dibersihkan, b.a.b
kadang terasa (disertai mules) kadang tidak terasa sudah keluar. Ada lubang
di bekas operasi, keluar feses tapi sekarang sudah mulai berkurang
-
O : Area
perianal laserasi lebar 4 – 5 cm dari medial ke lateral mengelilingi
perianal, warna kemerahan sedalam kutis, tampak klien menahan nyeri dan
mengeluh saat dibersihkan menggunakan tissu toilet. Daerah perianal lembab,
kebersihan baik. Fistel enterokutan di area post laparatomi dibalut kassa
kering.
Intoleran
aktifitas b.d Ketidakcukupan energi metabolik, kelemahan dan kelelahan yang
ekstrim akibat tirah baring
- S : sebelum
b.a.b terus, ia bisa
berjalan ke kamar mandi tapi kini
tidak karena lemas dan terasa akan
jatuh.
- O : Energi tampak menurun, klien
tampak gemetaran dan kesulitan
saat
berpindah posisi misalnya dari
bangun ke duduk, atau bergeser ke
atas
Perubahan pola
eliminasi urine b.d Pengalihan b.a.k melalui stoma ditandai oleh :
-
S : Tidak
ada keluhan terkait stoma dan urostomi, istri bisa mengganti dan membersihkan
stoma, klien mengatakan ia lebih suka yang merawat stoma adalah istrinya
dibanding perawat karena menurutnya lebih bersih dan ia merasa lebih nyaman. Stoma
dibersihkan jika kotor atau 2 – 3 hari sekali.
O : Urostomi bag
drainase lancar, warna stoma merah cerah, lembut dan lembab, tidak ada
laserasi di area periostoma, jenis urostomi bag two pieces, menempel kuat dan
tidak ada kebocoran.
|
Volume cairan
seimbang (balance) dengan indikator :
-
TD stabil dalam batas normal
-
Nadi kuat, teratur, frekuensi 60 – x/menit
-
Capilary Refile Time < 3 det
-
Intake Out put seimbang
-
Akral hangat, kulit dan mukosa lembab,
turgor elastis.
-
Elektrolit serum dalam batas normal
Tujuan Jangka Panjang :
Klien dapat
mempertahankan fase penerimaan (adaptasi positif) terhadap kehilangan
sepanjang kehidupannya.
Tujuan Jangka Pendek :
-
Klien dapat membina trust dengan mhs
perawat setelah 1 hari interaksi teraupetik.
-
Pada hari ke-2 klien mengekspresikan
perasaan dan harapannya
-
Klien memperlihatkan fase penerimaan
secara bertahap selama dalam perawatan
-
Klien menampilkan kemampuan
beradaptasi positif ketika dipersiapkan pulang.
Tujuan Jangka Panjang :
Klien
mempertahankan status nutrisi adekuat (BB 52,65 – 64,35 tanpa odem) sepanjang
kehidupannya
Tujuan Jangka Pendek :
-
Klien menyatakan pemahamannya terhadap
pentingnya intake nutrisi yang cukup untuk penyembuhan-nya.
-
Klien menampilkan kemampuan-nya menghabiskan
diet yang diberikan secara bertahap setelah 4 hari intervensi.
-
Menunjukkan perkembangan positif
dengan BB naik min 0,5 kg tiap 2 minggu (tanpa odem) atau minimal tidak
terjadi penurunan BB selama perawatan.
Tujuan Jangka Panjang :
Klien menunjukkan
kecukupan istirahat tidur selama perawatan
Tujuan Jangka Pendek :
-
Klien mengungkapkan hal-hal yg membuat
ia sulit tidur.
-
Klien dapat tidur dengan kualitas NREM
pada hari ke-2 perawatan minimal 1 jam pada siang hari dan minimal 4 jam pada
malam hari
-
Klien mampu mempertahankan pola dan
kualitas tidur yang adekuat mulai hari ke-3 perawatan
Tujuan Jangka Panjang
Integritas
kulit kembali intak
Tujuan Jangka Pendek
-
Laserasi pada area perianal mengalami
perbaikan secara bertahap setiap hari perawatan
-
Fistel enterokutan mengalami perbaikan
secara bertahap selama perawatan
Tujuan Jangka Panjang :
Toleran
terhadap aktifitas
Tujuan Jangka Panjang
Klien mampu
beradaptasi dengan perubahan eliminasi urine seumur hidup
Tujuan Jangka Pendek :
-
Klien menunjukkan penerimaan secara
bertahap dengan perubahan eliminasi yg dialami
-
Klien mampu melakukan perawatan
urostomi secara mandiri secara bertahap
|
1. Monitor
intake output cairan melalui :
-
ukur volume urine
-
Perkirakan vol IWL dengan teliti
-
Ukur atau perkirakan volume cairan
dalam feses
-
Ukur minum peroral, termasuk perkiraan
cairan yg terkandung dalam makanan, sayur/sup dan buah.
-
Ukur cairan yang masuk melalui IVFD
2. Periksa
status cairan tubuh melalui tanda & gejala fisik (turgor kulit,
kelembaban, mukosa mulut, bibir), gelisah
3. Kaji
adanya keluhan haus dan kelemahan
4. Monitor
TTV terutama TD (kecenderungan hypotensi), Nadi (kecendurangan tachycardia,
denyutan lemah), Suhu (kecenderungan naik) dan RR (kecenderungan tachypneu)
5. Monitor
tanda & gejala gangguan elektrolit terutama Hypokalemia (lemah, bradikardia,
tonus otot ↓, ...........
6. Motivasi
klien untuk minum sesuai output
7. Motivasi
klien mengkonsumsi buah-buahan terutama yang tinggi kalium seperti pisang dan
semangka.
8. Rehidrasi
dengan cairan IVFD tetesan cepat sesuai output cairan yang keluar.
9. Kolaborasikan
jenis cairan IVFD yang diberikan dengan dokter yang menangani pasien.
10.
Kolaborasikan pemeriksaan serum
elektrolit sebelum dan sesudah koreksi atau sewaktu output cairan pasien
meningkat.
1. Bina
hubungan saling percaya dengan klien
2. Buat
kontrak dan tepati janji setiap melakukan
tindakan perawatan.
3. Buat jadwal interaksi diluar aktivitas
perawatan
dan
pengobatan misalnya hadir saat klien akan
makan siang,
saat minum obat oral dan waktu
tidur (dg
durasi tidak terlalu lama 5 – 10 menit)
untuk
memberi motivasi klien meningkatkan
intake makan
dan tidurnya
4. Kaji dan tetapkan tahapan kehilangan
yang
dialami
klien
5. Lakukan intervensi terhadap setiap tahap
dengan
intervensi yang sesuai.
6. Integrasikan tindakan perawatan dan
pengobatan
dengan
pendekatan sesuai tahap kehilangan yg
sedang
dialami klien.
7. Orientasikan
klien dengan pasien lain
diruangannya
atau perawat baru dalam
pergantian shift.
8. Amati respon non verbal saat berinteraksi
9.
Beri kesempatan klien untuk
mengekspresikan penerimaan maupun penolakan setiap intervensi kecuali intervensi
yang bersifat emergency
10.
Selalu beri reinforcment positif pada
pencapaian yang dialami klien dalam masalah apapun.
11.
Libatkan keluarga dalam perawatan
klien dan pengambilan keputusan terutama istri (sbg org terdekat dan paling
dipercaya)
12.
Bila diperlukan dan disetujui klien,
rujuk dan kolaborasikan intervensi dengan ners spesialis jiwa dan psikolog.
13.
Bantu klien untuk berafiliasi dengan
support group atau LSM yang mensuport pasien dengan stoma
1. Kaji
dan catat keluhan yang berhubungan dengan gangguan intake nutrisi (mis mual,
muntah dan anoreksia). Tetapkan apakah gangguan tersebut bersifat psikologis
atau respon fisik terhadap penyakit atau pengobatan
2. Kaji
makanan yang disukai dan tidak disukai klien termasuk cara penyajiannya.
3. Timbang
BB tiap minggu dan ukuran antropometri lainnya (LILA, LOLA, TSF, IMT, dsb)
catat dan informasikan pada klien.
4. Kolaborasikan
jumlah nutrisi yang diperlukan klien dan cara penyajiannya dengan dokter dan
dietisian yang terkait
5. Motivasi
klien untuk meningkatkan intake nutrisi secara bertahap setiap hari.
6. Lakukan
pendkes tentang kegunaan nutrisi terhadap proses penyembuhan kepada klien dan
keluarga.
7. Beri
reinforcment positif terhadap kemampuan klien meningkatkan intake nutrisi.
8. Kolaborasi
untuk pemeriksaan status nutrisi terutama kadar albumin serum dan Hb.
1. Kaji
hal-hal yang membuat pola tidur klien terganggu
2. Berikan
lingkungan yang nyaman
3. Hindari
melakukan tindakan perawatan-pengobatan saat jam istirahat
4. Atur
pencahayaan dan suhu ruangan
5. Batasi
pengunjung
6. Jaga
linen tempat tidur tetap bersih dan kering
7. Kolaborasikan
pengobatan /medikasi jika diperlukan
1. Kaji
kondisi laserasi perianal, luas, warna dan kedalaman setiap hari.
2. Kerjasama
dg keluarga untuk menjaga kebersihan area perianal
3. Hindarkan
menggunakan tissu basah dg pengharum saat membersihkan area perianal.
4. Keringkan
area perianal setelah dibersihkan
5. Ajarkan
pemakaian obat topikal untuk area perianal
6. Rawat
fistel setiap hari, ganti balutannya jika kotor atau basah.
1.
Kaji kemampuan klien melakukan
aktifitas
2.
Tingkatkan intake nutrisi
3.
Bantu aktifitas yang tidak mampu
dilakukan klien
4.
Kerjasama dengan keluarga untuk
membantu aktifitas
5.
Dekatkan lemari pada jarak yang
terjangkau oleh klien
6.
Pasang side rail ketika pasien diatas
tempat tidur
7.
Jelaskan bagaimana cara klien
menggunakan bell untuk meminta bantuan perawat di nurse station
8.
Bantu klien mencapai kualitas
istirahat- tidur yang optimal
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
TANGGAL
|
PERKEMBANGAN
|
TTD
|
|
13/10/09
13/10/09
14/10/09
|
Defisit volume cairan b.d Output
berlebih ; diare
S : Minum 800
ml, diare (+), frekuensi tak terhitung, lemas, mendapat
obat minum katanya untuk diare
O : TD 110/80
mmHg, Nadi 120x/menit lemah, teratur, S 36,5oC,
turgor kurang elastis, mukosa
kering, CRT 2 det, akral hangat, Infus KaEn Mg3 Balance cairan -80 ml (dalam
8 jam) I : 1120 ml (oral, infus, makan), O 1200 ml (b.a.b + urine),.
Elektrolit belum diperiksa. NaCl tab 3 x 1, Metronidazole 3 x 1 tab.
A : Defisit Volume Cairan
P : -
Awasi dan ukur ketat balance cairan, perhitungkan IWL dg
tepat
- Jaga kepatenan tetesan IVFD (
KaEnMg3 : NaCl 0,9% :
Dextrose 5% : 1 : 1 : 1 / 24
Jam)
-
Observasi warna urine
-
Berikan NaCl tab 3 x 1 (sesuai advis
dokter)
-
Berikan metronidazole tab 3 x 1
-
Usulkan pemeriksaan elektrolit
-
Lain-lain teruskan sesuai rencana
Nutrisi Kurang
dari kebutuhan tubuh
S : Makan
tidak pernah habis, tidak nafsu makan, BB turun, lemas,
rasa mual jika makanan datang dan tidak
ingin makan
O : Makan
habis 3 sdm, tidak mau menghabiskan makanannya,
konjungtiva anemis, albumin terakhir
2,5, massa otot dan lemak
subkutan atrofi, bising usus normal,
LILA 17 cm.
A : Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
P : -
Tanyakan makanan yang disukai dan tidak disukai serta cara
penyajian yang diinginkan
- Motivasi untuk menambah dengan
kudapan
- Eksplorasi penyebab mual dan
tidak mau makan
- Kolaborasi untuk pemantauan
nilai Hb, Albumin, Total Protein
-
Lain-lain teruskan sesuai rencana
Defisit volume cairan b.d Output
berlebih ; diare
S : bab cair
berlendir, frekuensi sering tapi berkurang dari yg kemarin,
haus, minum 2 botol 600 ml
O : TD 120/80
mmHg, Nadi 80x/menit lemah, teratur, S 36oC,
turgor kurang elastis, mukosa
kurang lembab, CRT 2 det, akral hangat, Infus NaCl 0,9 % telah 400 ml,
Balance cairan seimbang (dalam 8 jam) I : 1800 ml (oral, infus, makan), O 1800
ml (b.a.b + urine + IWL),. Lab Elektrolit Na/K/Cl : 130 / 2,04 / 99
A : Defisit Volume
Cairan
P : -
Koreksi dg K 50 Meq / 12 jam dalam
NaCl 0,9% 500 cc sesuai
advis dokter
-
Lain-lain teruskan sesuai rencana
Berduka
disfungsional b.d kehilangan bagian tubuh, perubahan pola hidup
S : tidak
memikirkan apa-apa, saya tidak kerja lagi, anak saya 2 yg
pertama masih SMP, kenapa saya begini
padahal saya selalu hidup
sehat (diulang-ulang dalam 3 kali
interaksi).
O : Mulai mau
diajak berbicara lebih banyak, kontak mata (+) tapi
sebentar-sebentar, lebih banyak
menunduk atau memandang
kosong, 2 kali interaksi klien membiarkan
genitalnya terbuka
tanpa penutup, tidak mau melihat
stoma.
A : Fase
Retreat
P : - Jika klien marah jangan dilayani /
jangan terpengaruh
- Jangan menghindar atau
ditinggalkan
- Anjurkan
untuk memantas diri (menyisir rambut, memakai
penutup (sarung atau celana
longgar)
- Datangi klien bukan hanya untuk
perawatan atau tindakan pengobatan
-
Jelaskan pada istri kondisi klien,
ajak klien
Nutrisi Kurang
dari kebutuhan tubuh
S : tidak
nafsu makan
O : Tampak
klien mau muntah saat disuapkan makanan, tidak mau
menghabiskan makanannya, hanya 4 sdm
A : Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
P :
- Berikan diet biasa (2500 kkal + 96 gr prot) ditambah 6 x 250
ml entrasol (naik dari hari
kemarin 3 x 250 ml)
-
Lain-lain teruskan sesuai rencana
Kerusakan
integritas kulit b.d Peningkatan kelembaban area perianal, status nutrisi dan
cairan buruk
S : perih
disekitar anus, baru dapat salep.
O : laserasi,
kemerahan di seputar perianal, mendapat obat topikal
bioplacenton, fistel balutan kering,
keluaran feses minimal.
A : kerusakan
integritas kulit perianal, fistel perbaikan (+)
P : - Ajarkan penggunaan obat topikal
- Intervensi lain sesuai renpra
Intoleran
aktifitas b.d Ketidakcukupan energi metabolik, kelemahan dan kelelahan yang
ekstrim akibat tirah baring
S : lemas,
tidak
|
|
Komentar
Posting Komentar